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乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，多学科会诊（MDT）模式是提升乳腺癌患者治疗水平的重要方式。为积极推广MDT模式，国家卫生健康委强调开展多学科诊疗门诊、单病种多学科病例讨论和联合查房等制度，促进多学科诊疗团队的发展，提升肿瘤疾病的综合诊治水平和患者医疗服务舒适性。

华中科技大学附属协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科胡婷医师在本文分享一例HR+转三阴晚期乳腺癌全程管理的病例，并邀请华中科技大学附属协和医院程晶教授进行点评。

程晶 教授 主任医师 博士生导师 华中科技大学协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科主任

胡婷 教授 博士 主治医师 华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心乳腺肿瘤科

患者基本情况：女，46岁，未绝经

主诉：因“左乳癌新辅助化疗后术后3周”于2018.03就诊我院

现病史：患者数十年前哺乳时发现左乳质硬肿块，偶有疼痛，无红肿，未重视。2017.06开始出现皮肤破溃溢液，2017.10当地医院检查乳腺+腋窝淋巴结B超示：左乳占位性病变，左侧腋下低回声团。乳腺包块穿刺活检：乳腺浸润性导管癌（组织学分级：3级）。ER（+,70%，中等），PR（+,60%，强），HER2（1+），Ki67（LI:50%）。行6周期TAC新辅助化疗（化疗后乳腺肿块达PR，未达CR）。2018.02.05行“左乳癌改良根治术”：乳腺浸润性导管癌（组织学分级：3级），癌组织累及及皮肤，腋窝淋巴结（11/16）见有癌转移。ER（+，90%，中-强），PR（+,10%，中），HER-2（1+），Ki67（热区LI:10%），术后辅助放疗。

既往史及家族史：无特殊

体检阳性体征与重要阴性体征：左乳呈术后改变

主要辅助检查：

肿瘤标志物：CEA，CA 153（-）

胸部CT、肝脏B超未见异常

2018.03骨ECT：胸骨下段骨质代谢异常活跃灶，骨转移可能性大

2018.03胸骨CT：胸骨体下段局部密度增高

诊断：左乳浸润性导管癌 pT4N3M1（骨） LuminaB型

讨论时间：2018.03.07

讨论科室：肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科

讨论意见：患者确诊为：左乳浸润性导管癌 pT4N3M1（骨） LuminaB型。局部治疗上建议完成胸壁+锁上+内乳淋巴结引流区放疗。全身治疗方面根据2018版CSCO指南：因为药物可及性原因AI+CDK4/6抑制剂+OFS治疗为二级推荐，一级推荐是氟维司群+OFS或AI+OFS。临床试验数据显示氟维司群优于AI，然而进口氟维司群价格昂贵尚未进入医保，患者无法负担；考虑到患者T分期和N分期都很晚，属于高危患者，建议术后行6周期卡培他滨方案化疗，再转AI内分泌治疗。

执行情况及治疗结局：

2018.03.14完成左胸壁+锁骨上+内乳区淋巴结引流区 CTV 50GY/25F，随后行OFS+卡培他滨+唑来磷酸6周期，后行OFS+来曲唑+唑来磷酸治疗2年，患者当地复查疗效SD。

2020.5.11复查PET-CT：双肺及胸膜下多发结节，部分代谢稍高，考虑多为转移性病变；胸骨骨质代谢轻度增高（图1-1）。全身骨ECT：胸骨下段骨质代谢异常活跃，与前次比较变化不明显。

图1-1

讨论时间：2020.05

讨论科室：肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科

讨论意见：患者OFS+来曲唑+唑来磷酸治疗2年出现疾病进展（双肺转移），根据2020年CSCO指南：对于HR+晚期乳腺癌没有内脏危象这部分患者，一级推荐是氟维司群+ CDK4/6抑制剂，二级推荐氟维司群。然而进口CDK4/6抑制剂和氟维司群均未进入医保，价格昂贵，患者无法负担，只能退而求其次选择白蛋白紫杉醇化疗。

执行情况及治疗结局：

2020.05~2020.09行6周期白蛋白紫杉醇，期间疗效评价为SD（图1-2）。2020年8月国产氟维司群上市，为减轻患者的负担，国产氟维司群上市之后给予中国患者相应的援助项目。在慈善赠药的帮助下，2020.09~2021.06患者接受氟维司群维持治疗9个月，于当地定期复查疗效评价为SD。

2021.6.10复查肺部ct示：双肺散在实性结节，最大10×8mm，部分病灶较前稍增大；纵隔及肺门淋巴结增大，最大直径13mm（图1-3），考虑病情进展。

图1-2

图1-3

讨论时间：2021.06

讨论科室：肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科

讨论意见：患者转移病灶瘤负荷低，双肺和纵隔转移数目小于5个，最大直径1.3cm，无内脏危象，建议CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗。然而进口 一例晚期乳腺癌患者由HR+转化为三阴型的诊疗经过

患者于2021年6月至9月参加了一项XZP-3287（吡罗西尼）治疗中国晚期恶性实体瘤受试者的多中心、开放性Ⅰ/Ⅱ期临床研究。2021年9月初，患者出现胸闷、气喘症状。影像学检查结果如下：

2021年9月17日 肺部CT
表现： 双肺下叶炎性病变，双肺下叶小叶间隔增厚，考虑间质性病变；双肺散在结节影，部分同前相仿，部分较前新发，考虑转移可能；心包积液，较前增多。示双肺及叶间裂胸膜处多发小结节，较前新发，考虑病情进展。（图1-4）

图1-4

2021年9月 MDT讨论
参与科室： 肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科
讨论意见： 患者CDK4/6抑制剂治疗后出现间质性肺炎改变，建议抗生素+激素治疗。诊断为乳腺癌综合治疗后进展（双肺、纵隔、心包积液），建议行心包积液穿刺引流+沉渣包埋明确病理和分子分型，再决定进一步治疗方案。
治疗及转归:
心包穿刺引流： 查见癌细胞，提示乳腺来源可能性大。ER（-），PR（-），HER2（0），Ki67（LI:20%）。细胞学检查：癌细胞数量约300个，所占比例<1%。提示患者已经由HR+转成三阴型乳腺癌。
患者接受抗生素、激素治疗后症状好转，后行长春瑞滨口服周方案化疗5周。
2021年11月 病情进展
患者再次出现胸闷气喘。
2021年11月5日 肺部CT: 双肺新增斑片影、小叶间隔增厚，考虑间质性炎症或感染性病变，较前新增；左肺下叶支扩伴感染，双肺散在结节影，左肺上叶新增结节，考虑转移可能；少量心包积液（图1-5）。

图1-5

2021年11月 MDT讨论
参与科室： 肿瘤中心、甲乳外科、影像科、病理科
讨论意见： 患者长春瑞滨治疗后再次出现间质性肺炎改变，肺部CT提示病情进展，建议抗生素+激素治疗。诊断为左乳癌综合治疗后进展（双肺、胸膜、纵隔LN、心包积液）三阴型。患者既往使用过EC-T、白蛋白紫杉醇、卡培他滨和长春瑞滨化疗方案，根据2021CSCO指南：建议患者行艾利布林或者UTD1方案化疗。艾利布林属于进口药物，价格昂贵，UTD1属于国产原研药物，但有买2赠终身的慈善政策。
治疗及转归:
患者接受抗生素激素治疗后症状明显缓解，影像学提示间质性改变较前明显改善（图1-6）。
2021年11月23日-2022年4月 行UTD1化疗6周期，疗效评价PR（图1-7，1-8）。

图1-6

图1-7

图1-8

程晶教授点评:
该患者初诊为晚期乳腺癌，且由HR+型转化为三阴型，治疗 challenging。
患者在积极合适的个体化治疗后取得了良好的治疗效果，延长了生存期，体现了精准治疗和多学科诊疗的优势。
乳腺癌患者普遍面临沉重的费用负担，该案例中患者选择了具有慈善政策的国产药物UTD1，取得了良好的效果，显示了国产创新药物在癌症治疗中的价值。
要点:
晚期乳腺癌治疗需警惕肿瘤分子分型的转化。
多学科诊疗（MDT）对于制定个体化治疗方案至关重要。
国产创新药物为患者带来新希望。