体循环肺循环 体循环和肺循环记忆口诀
血流动力学--容量状态评估
在重症患者的治疗过程中，评估机体循环容量的状态至关重要。容量状态可以分为容量不足和容量过负荷。要根据患者的病理生理状态来判断其容量状态。容量反应性评估主要评价心脏前负荷的储备能力，即增加心脏前负荷是否会引起心输出量的相应增加。循环容量不足通常伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不意味着存在容量不足。容量反应性更体现的是心脏前负荷的潜在能力。
影响容量状态的因素包括:
- 体液的大量丢失：如失血、腹泻、多尿、大量出汗等；
- 严重的摄入不足或过多的液体补充；
- 基础心脏和肾脏功能状况等。
患者的既往病史可以提供有关其当前容量状态的参考信息，但无法准确反映患者目前的容量状态。对于重症患者，需要结合心脏前负荷指标进行连续动态评估容量状态。
容量状态的表现主要分为:
- 容量不足：表现为皮肤湿冷、精神状态改变、心率加快、血压降低、尿量减少等。
- 容量过负荷：右心系统表现为体循环淤血，如颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等；左心系统表现为肺循环淤血，如端坐呼吸、呼吸困难、粉红色泡沫痰等。
需要注意的是，重症患者的临床表现可能不典型，敏感性和特异性较差，往往受多种因素影响。但临床评估在大多数情况下可以实现对容量状态的简单半定量评估。
目前，临床上可通过以下方法更准确地判断机体容量状态，进而明确容量治疗终点，实现滴定式治疗：
- 心脏前负荷监测
- 功能性血流动力学指标
- 重症超声
- 心输出量测定
本节主要讨论心脏前负荷评估，因为它是最常用的判断容量状态的指标和方法。
心脏前负荷
心脏前负荷指的是心脏前负荷生理上客观数值的反映，包括压力负荷和容量负荷。当心脏前负荷发生改变时，提示容量状态发生变化。心脏前负荷是临床上指导扩容治疗最常用的方法之一。
心脏前负荷反映的是循环容量的多少，其动态监测是判断容量状态变化的主要指标，也是指导容量指标的目标。心脏前负荷受心功能、血管内容量、血管张力等因素的影响。需要注意的是，容量状态提供的临床信息完全不等同于容量反应性。
压力负荷指标
- 中心静脉压 (CVP): CVP 近似于右心房压，是反映右心压力负荷和血管内容量指标，也是临床上最常用的判断容量指导扩容的指标。但目前对 CVP 的作用存在争议。多个研究显示基础 CVP 不宜用来判断和预测容量反应性。也有学者认为根据体循环平衡模型，平均动脉压 (MCFP) 和 CVP 的差值决定静脉回流，CVP 作为静脉回流下游的压力，也可能是心输出量 (CO) 的决定因素，可作为液体复苏的合理指标。一般认为 CVP 10-12mmHg 是早期经验性扩容治疗的合理上限。
- 肺动脉楔嵌压 (PAWP): PAWP 反映左心室舒张末压，曾经被认为是左心室前负荷的金标准。但多个研究认为 PAWP 不能区分患者对扩容治疗是否有效，不存在某一阈值来预测容量反应性。
CVP、PAWP 等压力负荷指标受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，在准确反映心脏前负荷方面存在局限性。同时考虑到不同患者心功能曲线的特异性，基础 CVP、PAWP 难以准确、有效地评价和预测容量反应性。但 CVP、PAWP 作为心脏压力负荷指标，也是扩容治疗安全性的指标之一。
容积负荷指标
容积负荷指标在压力变化过程中保持相对独立，不受胸腔内压和腹内压变化的影响，能够更直接、准确地反映前负荷。
- 左室舒张末容积指数 (RVEDVI): 通过容积测量肺动脉导管，在测量心输出量的根据热稀释曲线以及心内电极测定的心率按每次心搏计算曲线的对数衰减部分，计算出 RVEF。RVEDI = CI / (HR x RVEF)。RVEDVI 为右室前负荷容积指标。
- 持续右室舒张末容积指数 (CEDVI): 通过连续心输出量热稀释导管，实现持续右室舒张末容积的监测，可测得 CEDVI。
- 胸腔内血容量指数 (ITBVI) 和 全心舒张末容积指数 (GEDVI): 临床上常用 PiCCO 的经肺热稀释技术测量得到 ITBVI 和 GEDVI。已有研究证实 ITBVI 和 GEDVI 是比 CVP 和 PAWP 更优的心脏前负荷指标。
需要注意的是，由于心功能曲线的多样性，对于单一个体而言，即使最为精确的前负荷数值，亦难以准确有效地区分出心脏处于心功能曲线的上升支或平台支，预测容量反应性。对于大多数个体而言，前负荷数值在正常范围上、下限预测容量反应性还是有其实际价值，而对于中间数值，预测容量反应性十分有限。
在临床工作中，需要强调的是多个指标、多种方法综合进行容量状态评估，需警惕单一指标对容量状态评估的局限性。
